Метод 5-Почему? в расследовании аварийных ситуаций на производстве.

Методика «5-Почему?» помогает быстро и легко найти решение проблемы. Изобрел методику создатель концерна Тойота, Сакити Тойота. Это очень популярная методика, используемая во всех отраслях экономики для выявления причин главной проблемы, когда главная проблема разбивается на множество мелких проблем, и находя ответы на мелкие задачи, мы решаем основную проблему.

Ответ на первый вопрос является вторым вопросом, и так далее. Ответ на второй вопрос, должен быть третьим вопросом. Это уникальный способ нахождения ответов во всех областях и жизненных ситуациях, нашел применение при для расследовании аварийных ситуаций и несчастных случаев.

Пример №1: Оператор системы удаления отходов проводил работы по измельчению отходов в шредере. Во время данной операции произошел затор бумаги в приемном устройстве шредера. Для устранения затора, оператор решил протолкнуть бумагу руками, не выключая шредера, рискуя получить травму рук. Он провел несколько безуспешных попыток, после чего, ему пришлось выключить шредер, вытащить бумагу и повторить попытку, при этом он снова заталкивал бумагу руками. Оператор не пострадал. Действия оператора изучили по камере видеонаблюдения.

Применяем метод «Пять Почему?» к данной аварийной ситуации.

• Почему произошел затор в шредере? Оператор положил объем бумаги, превышающий допустимый объем.
• Почему он положил много бумаги в шредер? Не оценил возможности шредера и пытался устранить затор на работающем шредере.
• Почему оператор устранял затор руками на работающем шредере? Не оценил риск.
• Почему был не учтен риск получения травмы рук? Самоуверенность, небезопасные приемы работ, нарушение инструкции по охране труда. Это свидетельствует о том, что данный прием работ является нормой поведения при возникновении затора в шредере.

Корректирующие мероприятия (на основе текущей информации)

1. Дисциплинарное взыскание
2. Внеплановый инструктаж
3. Подготовить OPL- ответственный старший оператор

Пример №2. В ходе проверки по безопасности на площадке перед терминалом обнаружено нарушение покрытия опорного кольца канализационного люка. Данный факт  может привести к проваливанию колеса погрузчика/автомашины и получению травмы.

Применяем метод «Пять Почему?» к данной аварийной ситуации.

1. Почему можно получить травму? Может провалиться колесо погрузчика/автомобиля в канализационный колодец
2. Почему может провалиться колесо погрузчика/автомобиля в канализационный колодец?     Ненадёжное крепление канализационного люка.
3. Почему не надёжно крепление канализационного люка? Разрушено покрытие опорного кольца канализационного люка.
4. Почему разрушено покрытие опорного кольца канализационного люка ? Покрытие разбито колёсами машин или произошло подмывание грунта.
5. Почему покрытие разбито колёсами машин или произошло подмывание грунта? Был произведён некачественный ремонт покрытия.

Корректирующие мероприятия (на основе текущей информации)

1. Временно установить сигнальный конус для предупреждения наезда на канализационный люк.
2. Ремонтной службе необходимо восстановить крепление опорного кольца канализационного люка.
3. Провести аудит всех канализационных люков с предоставлением акта о проведенном аудите (отв. специалист по ОТ)

Подписывайтесь на наши социальные сети: